研究支援センタ
実験動物部門
特定生物安全実験室
3-4
動物実験室
実験室利用
保管申請書
新規
実験動物部門長
殿
申請日
年
日
申請責任者 所属 教室
教授
印
実験研究責任者 所属 教室
連絡先 線/PB：
E-mail：
氏名
印
大阪医科大学研究支援センタ
実験動物部門特定生物安全実験系
特定生物安全実
験室
3-4
動物実験室
を研究
ため下記
お
利用したい
ご許可願います
お
利用
保管
必要
経費
研究費
お支払いします
1 研究課題名
2 微生物 名称 ベ
ベ
3 利用 保管 目的
4 他委員会 承認 倫理委員会 不要 要承認 添付書類 無
特定生物安全管理委員会 不要 要承認 添付書類 無
5実験研究責任者以外
実験参加者
所属 職 氏名
所属 職 氏名
所属 職 氏名
6
利 用
(1)微生物を用い 実験室
研究支援センタ
実験動物部門
特定生物安全実験系
3-4
動物実験室
(2)微生物を用い 実験方法
(3)実験実施予定期間
期間 ３ヶ 以 す
自
年
日
/
至
年
日
(4)実験中および終了後
微生物 感染動物 処理
廃棄
保管
消毒滅菌 方法：オ
トク
ブ滅菌
消毒薬
7
保
(1)保管場所
研究支援センタ
特定生物安全実験系
3-4
動物実験室
教室
実験室
管
(2)保管 方法
(3) 研 究 支 援 セ ン タ 特 定 生
物安全実験室 保管期間
期間 ３ヶ 以 す
自
年
日
/
至
年
日
8 そ 他 特記事項
使用予定ケ
ジ数：
ケ
ジ
4,000
／１ケ
ジ
以下実験動物部門記入欄
受付日 番号 年 日
